Запрос мед. справки

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Телефон*

Адрес места жительства*

Год рождения*

Принадлежность к спортивному клубу (клубному подразделению) Федерации Профбоя России*

Есть инфекционные, хронические неврологические, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения опорно-двигательного аппарата*

Нет

Да

Планируется участие в соревнованиях (название, дата, место)

Name

E-mail

Это образец формы. Ваша заявка не была отправлена

* — обязательные поля

Отправить